企业名称 

法定代表人 

注册地址 

邮政编码 

成立时间 

联系电话 

传   真 

董 事 长 

联系电话 

电子邮箱 

董    秘 

联系电话 

电子邮箱 

企业性质 

所属行业 

股本或 

实收资本金 

主要产品 

目前 

股本 

结构 

股东名称 

持股数量（万股） 

持股比例（%） 

所有制性质 

财务状况 

（万元） 

       时间 

财务指标 

2009年（万元） 

2010年（万元） 

2011年（万元） 

合计 

总资产 

净资产 

主营业务收入 

利润总额 

净利润 

净现金流量 

纳税额 

获得荣誉 

拥有专利技术 

高新技术企业 

□是     □否 

高新技术企业证书编号 

认定时间 

   年   月   日 

公司简介（包括主要经营管理人员、公司历史沿革等） 

企业主要竞争优势和成长性描述 

企业改制上市进程（包括聘请中介机构情况、报备情况、拟申报上市时间等） 

融资需求 

□     上市融资 

□     引进私募（创业风险）投资 

□     引进其他战略投资者 

□     发行债券 

□     发行信托 

□     银行贷款 

如已确定，进展情况如何、融资额及投资者基本情况 

上市意向地 

深圳（）/上海（）/香港（）/其他国家（）　　　 

设立股份公司时间 

设立股份公司形式 

整体改制（）/部分改制（）/有限责任公司整体变更（）/定向募集（）/未定（） 

发行上市所处阶段 

有意向（）/改制中（）/辅导验收中（）/上报、未过会（） 

辅导机构 

联系人 

联系电话 

市州金融办或省国资委意见 

（盖章） 

年    月   日 

初 

审 

意 

见 

                                                                               （盖章） 

                                                                                  年    月   日 

省 企 业 上 市 领 导 小 组 意 见 

                                                                                 （盖章） 

                                                                                  年    月   日