公司名称（全称） 

法定代表人 

企业注册地址 

邮政编码 

企业成立时间 

＿＿年＿月＿日 

设立股份公司时间 

＿＿年＿月＿日 

企业联系人 

职务 

传真 

办公电话 

移动电话 

股本或实收资本金额（万元） 

拟发行股数（万股） 

目前 

股本 

结构 

股东名称 

持股数量（万股） 

持股比例（%） 

所有制性质 

财务状况 

2009年 

2010年 

2011年 

合计 

总资产 

净资产 

主营业务收入 

净利润 

经营活动净现金流量 

近三年利润增长率 

企业改制上市所处阶段 

□尚无改制为股份公司的计划 

□正准备改制为股份公司 

□正在改制过程中 

□已改制为股份公司但尚无辅导计划 

□已改制为股份公司且准备进行辅导 

□辅导中 

□辅导验收，但尚无上报计划 

□正准备上报发行审批材料 

□证监会在审过程中 

设立股份公司方式 

□整体改制 

□部分改制 

□有限责任公司整体变更 

□定向募集 

□未确定 

拟申报上市时间 

＿＿年＿月＿日 

拟上市板块 

辅导券商 

主要产品（按销售收入大小排序） 

产品名称 

销售状况          

1、 

2、 

3、 

营业收入 

按产品收入占当年度公司主营收入比例（%） 

高新技术企业 

□是 □否 

高新技术企业证书编号 

认定时间 

＿＿年＿月＿日 

是否成立专门上市工作机构 

□是         □否 

核心技术和竞争力 

其他融资需求 

□     引进私募（创业风险）投资 

□     引进其他战略投资者 

□     发行债券 

□     发行信托 

□     银行贷款 

如已确定，进展情况如何、融资额及投资者基本情况 

改制上市遇到的困难和问题 

已和中介机构签订的协议及付款进程 

协议名称 

中介机构名称 

签订时间 

已付款金额